Rendición de Cuentas en los Sistemas de Salud
Este artículo es un complemento de la información sobre derecho financiero, en esta revista de derecho corporativo. Aparte de ofrecer nuevas ideas y consejos clásicos, examina el concepto y los conocimientos necesarios, en el marco de los aspectos jurídicos financieros, sobre la rendición de cuentas en los "Sistemas de Salud". Puede interesar, más específicamente, los "Tipos de Rendición de Cuentas". Te explicamos, en relación a los principios, prácticas y normas jurídicas financieras y bancarias, qué es, sus características y contexto.
Rendición de Cuentas en los Sistemas de Salud
Nota: Véase algunos conceptos de responsabilidad y rendición de cuentas en la atención médica. Aquí exploramos cómo puede adaptarse este marco de rendición de cuentas a un sector específico -el médico- y estudiamos la utilidad de incluir los conceptos de función y dirección para captar la complejidad de los regímenes de rendición de cuentas.
La pregunta que nos guía es: ¿Cómo pueden ajustarse los marcos generales de rendición de cuentas existentes para captar dimensiones importantes dentro del sector médico? Para responder a esta pregunta, resumimos en primer lugar los aspectos clave del debate académico sobre la rendición de cuentas en el sector médico. A partir de ahí, analizamos una serie de posibles ajustes de los marcos generales de rendición de cuentas para dar cabida a la naturaleza específica de la atención médica.
Base normativa de la rendición de cuentas
Los relatos clásicos de la rendición de cuentas distinguen entre una función constitucional, democrática y de rendimiento de la rendición de cuentas.
Cada una de estas tres "funciones" hace referencia a un conjunto distinto de ideas normativas subyacentes del sector público. Un importante conjunto de ideas normativas para el sector público gira en torno a las garantías "constitucionales" para los ciudadanos. Esta perspectiva hace hincapié en las normas de procedimiento relativas al debido proceso, la igualdad de trato, la apertura y la imparcialidad.
Las normas "constitucionales" pretenden establecer límites al ejercicio del poder público y salvaguardar los derechos del individuo.
Las autoridades públicas deben cumplir una serie de normas y procedimientos bien establecidos para evitar la injusticia y el abuso de poder. Estas preocupaciones también son importantes en el ámbito médico. El principio de igualdad de derechos está salvaguardado en los sistemas sanitarios universalistas, y todos los sistemas sanitarios europeos tienen una serie de requisitos mínimos para las aseguradoras y los proveedores de asistencia médica. Pero la cuestión de "vigilar los límites" de la conducta profesional y salvaguardar los derechos tiene un significado más profundo dentro de la atención médica. Nunca te pierdas una historia sobre derecho bancario y financiero, de esta revista de derecho empresarial:
Se basa en el alto grado de asimetría de la información entre profesionales y pacientes, y en las consecuencias potencialmente graves para el individuo si los profesionales no cumplen las normas generales. Esta relación de responsabilidad se ocupa de la protección de la integridad personal, la dignidad y la seguridad en todas las relaciones entre los profesionales, los fabricantes de productos farmacéuticos y sanitarios y los pacientes. La función "democrática" se refiere al interés de los ciudadanos (o de los representantes elegidos) por poder controlar los poderes legislativo y ejecutivo del Estado.
Los ciudadanos deben poder exigir a los representantes que rindan cuentas de sus decisiones y elegir a otros representantes en caso necesario.
.
Dentro de la atención médica, esto significa disponer de los medios para controlar y seleccionar a los responsables democráticos formales que establecen los límites normativos de la atención médica y determinan los principios de asignación de los recursos públicos en el sector. En los sistemas sanitarios públicos integrados, como los nórdicos y el Reino Unido, esto se extiende también al control de las organizaciones públicas de prestación de servicios médicos y de sus empleados. La idea normativa del "rendimiento de la producción" se basa en la idea subyacente de que el sector público es el principal responsable de organizar la prestación de servicios en determinadas áreas.
La atención médica se caracteriza por un conjunto de "fallos del mercado" basados en el alto grado de asimetría de la información entre las organizaciones de prestación y los necesitados de atención. Además, existen importantes externalidades asociadas a la prestación y el consumo de asistencia médica. Esto significa que las autoridades públicas deben desempeñar un papel en la salvaguarda del rendimiento de las organizaciones de prestación, tanto públicas como privadas. Por lo tanto, se hace hincapié en la dimensión de producción de las actividades públicas (Scharpf 1999), y la responsabilidad se centra en garantizar el mejor rendimiento de producción posible. Aplicar esto a la atención médica significa que las autoridades públicas, así como los ciudadanos y los pacientes, deberían poder exigir a los proveedores de atención médica que rindan cuentas de los resultados que obtienen.
Colectivamente, deberíamos ser capaces de juzgar si obtenemos un valor social óptimo por los recursos asignados a la atención médica.
Los tipos de mediciones para apoyar la rendición de cuentas sobre los resultados de las organizaciones médicas van desde los datos de calidad que figuran en las bases de datos clínicas hasta los datos de procesos (por ejemplo, los tiempos de espera y el cumplimiento de las normas) y los datos de calidad de los servicios (por ejemplo, medidos como la calidad percibida por el paciente).
Los datos de rendimiento suelen ponerse a disposición del público para permitir comparaciones y cuestionamientos y para respaldar los esfuerzos por desarrollar planes de incentivos y sanciones por parte de los responsables políticos, administrativos o privados. El rendimiento ha ganado importancia como base normativa del sector público en general. Esto se expresa en un crecimiento significativo de los mecanismos de supervisión y auditoría centrados en las tres Es de eficiencia, economía y eficacia. En el ámbito médico, hemos asistido a una explosión de los sistemas de medición del rendimiento centrados en la calidad, el servicio y la eficiencia.
Dirección de la rendición de cuentas
Schillemans (2011) distingue entre relaciones de rendición de cuentas horizontales y verticales.
La rendición de cuentas vertical se refiere a las situaciones en las que un superior exige cuentas a un subordinado. Al igual que en la rendición de cuentas jerárquica clásica, una característica definitoria es que la autoridad y la distribución de funciones están formalizadas, como ocurre entre un ministro y un ministerio. En los mecanismos horizontales de rendición de cuentas, la situación es más bien de ausencia de relaciones jerárquicas. En su lugar, existe una relación de rendición de cuentas con otras organizaciones dentro de una estructura de red o de grupo de pares.
La obligación de proporcionar información suele basarse en normas de colaboración y los mecanismos de sanción no suelen estar claramente especificados, y consisten principalmente en la amenaza de exclusión de futuras colaboraciones y redes. Nunca te pierdas una historia sobre derecho bancario y financiero, de esta revista de derecho empresarial:
Schillemans hace hincapié en la naturaleza voluntaria e informal de la responsabilidad horizontal. Nosotros sugerimos que la situación es un poco más complicada. En una sociedad en red, vemos muchos ejemplos en los que las organizaciones locales o regionales suscriben acuerdos más formales. En otros casos, rinden cuentas conjuntamente y, por lo tanto, pueden tener mayores intereses en responsabilizarse mutuamente de los objetivos conjuntos. Esto representa una situación en la que se combinan la rendición de cuentas vertical y horizontal. Marc Bovens (2007) introduce una posibilidad adicional de arreglo diagonal: en las relaciones diagonales de rendición de cuentas, el foro no es jerárquicamente superior al actor, pero sigue teniendo poder para solicitar información y emitir juicios, que pueden dar lugar o no a sanciones formales.
Los defensores del pueblo o las juntas independientes de reclamaciones podrían ser ejemplos de este tipo de acuerdos de rendición de cuentas. En el ámbito médico, también encontramos "consejos nacionales de salud" u organismos de control similares. Estos organismos no son superiores a los actores a los que exigen responsabilidades, sino que actúan en nombre del "sistema" o del "interés público".
Resumen de las dimensiones de la rendición de cuentas en la atención médica
Ahora disponemos de varias dimensiones para describir la rendición de cuentas en los sistemas sanitarios. En primer lugar, podemos distinguir entre distintas formas de rendición de cuentas, cada una de ellas con distintos foros y responsables y mecanismos de rendición de cuentas asociados. En segundo lugar, distinguimos entre diferentes funciones normativas de la rendición de cuentas.
Mientras que las funciones democráticas y constitucionales han estado tradicionalmente estrechamente vinculadas a las formas de rendición de cuentas políticas, judiciales y administrativas, y el rendimiento más estrechamente a las formas de rendición de cuentas de mercado y profesionales, es importante darse cuenta de que las diferentes formas pueden incluir preocupaciones por varias funciones diferentes. Por ejemplo, la rendición de cuentas profesional suele preocuparse por el debido proceso, la equidad y la imparcialidad, así como por el rendimiento.
.
Del mismo modo, puede afirmarse que la función de rendimiento de la rendición de cuentas ha ganado importancia en los sistemas de salud pública en las últimas tres décadas con la introducción de las perspectivas y herramientas de la Nueva Gestión Pública, y que esto se combina con diferentes formas de rendición de cuentas administrativa. En tercer lugar, distinguimos entre diferentes direcciones de la rendición de cuentas. Nunca te pierdas una historia sobre derecho bancario y financiero, de esta revista de derecho empresarial:
Sugerimos que las formas horizontales de rendición de cuentas han ganado importancia con el paso del tiempo, a medida que se prestan más servicios en estructuras en red y que las formas tradicionales de gobierno están dando paso a nuevos tipos de relaciones de "gobernanza". En este sentido, tiende a haber una interacción dinámica entre las distintas dimensiones, y los regímenes de rendición de cuentas pueden considerarse instantáneas de las formas, la base normativa y la dirección de la rendición de cuentas en un contexto concreto, en un momento dado.
Las reformas pueden entonces desplazar la importancia relativa de las diferentes formas, bases normativas y direcciones a lo largo del tiempo. Esto puede ocurrir a través de normas formales o, de forma más implícita, mediante la introducción de nuevas estructuras y relaciones institucionales. El resultado pueden ser nuevas configuraciones de la rendición de cuentas y, concretamente en el ámbito médico, cabe plantear la hipótesis de que las reformas recientes han dado lugar a nuevas formas de equilibrar la rendición de cuentas profesional basada en la confianza, que tradicionalmente ha constituido el núcleo de la atención médica, y los tipos de rendición de cuentas administrativa, política, contractual y judicial más formales y basados en sanciones.
Ejemplos de reformas y cambios en la responsabilidad médica en Dinamarca y Noruega
Recurrimos a los dos países nórdicos de Dinamarca y Noruega para ilustrar aspectos seleccionados de este marco general, y abordamos la cuestión de si las lógicas tradicionales de rendición de cuentas basadas en la confianza y en cierto modo informales dentro de los sistemas sanitarios públicos descentralizados de Dinamarca y Noruega han cambiado en términos de forma, dirección y función. Nos planteamos la siguiente pregunta: ¿Han implicado las recientes reformas un cambio hacia formas de rendición de cuentas más formalizadas y basadas en sanciones en Dinamarca y Noruega? Los sistemas sanitarios de Dinamarca y Noruega se caracterizan por un alto grado de participación pública en la financiación, la planificación y la prestación de servicios. A diferencia del NHS en Inglaterra, históricamente ha habido un fuerte elemento de gobernanza descentralizada basada en consejos elegidos democráticamente a nivel regional (Dinamarca) y local (Dinamarca y Noruega).
La estructura de prestación descentralizada en un sistema multinivel crea unas relaciones de responsabilidad particulares entre el Estado, las regiones y los municipios, ya que las regiones/municipios operan a la "sombra de la jerarquía" y según directrices y acuerdos políticos, que a veces se asemejan a contratos formales. La rendición de cuentas profesional ha desempeñado tradicionalmente un papel central en los países nórdicos.
La rendición de cuentas profesional está anidada dentro de las estructuras de gobierno democrático/político y administrativo a nivel nacional y regional.
La rendición de cuentas judicial ha tenido una importancia limitada, y la rendición de cuentas contractual del sector privado ha tenido una relevancia limitada debido al predominio de la financiación pública y la provisión pública. Esto contrasta fuertemente, por ejemplo, con el sistema médico estadounidense. Antes de la década de 1980, el público tenía un conocimiento limitado y opciones limitadas para comparar los servicios sanitarios, por lo que desempeñaba un papel relativamente indirecto en términos de rendición de cuentas, principalmente como votantes a nivel local, regional y nacional (rendición de cuentas política) y, en algunos casos, como miembros de grupos de la sociedad cívica y organizaciones de interés (rendición de cuentas de la sociedad cívica). Sin embargo, a partir de la década de 1980 se han introducido una serie de cambios en los países nórdicos, el Reino Unido y la mayoría de los demás sistemas médicos europeos.
Las tendencias de cambio dominantes incluyen la introducción de reformas al estilo de la NPM a partir de la década de 1980, que hacen hincapié en la elección, los incentivos económicos, la medición del rendimiento y la transparencia (actividad, servicio y calidad clínica).
Las reformas de la NPM se han complementado con reformas estructurales que han cambiado el equilibrio entre la gobernanza central y la descentralizada. En 2007 se llevó a cabo una importante reforma estructural en Dinamarca y en 2012 otra más pequeña en Noruega. Estas reformas estuvieron motivadas, entre otras cosas, por la ambición de mejorar la coordinación de la atención entre sectores y plataformas de prestación. Esto se considera una respuesta necesaria al envejecimiento de la población, con más necesidades de atención crónica y una mayor prevalencia de la multimorbilidad.
Los esfuerzos de coordinación generaron relaciones de responsabilidad horizontal más formales entre las regiones y las autoridades locales, e intensificaron la responsabilidad vertical para lograr resultados conjuntos. En Noruega, la rendición de cuentas vertical se sitúa en un marco jerárquico, pero con claros rasgos directivos. En Dinamarca, la situación se complica por el hecho de que las regiones y los municipios gozan formalmente de independencia, pero en realidad dependen del Estado para su financiación, y además operan en un contexto en el que las autoridades nacionales pueden intervenir a través de la legislación en cualquier momento. En este sentido, la relación de rendición de cuentas es administrativa y jerárquica en su núcleo, pero con un fuerte elemento de responsabilidad de gestión basado en negociaciones y acuerdos, más que en contratos formales. Otra tendencia reformista en ambos países han sido los cambios en curso en la combinación pública/privada de la atención médica mediante la introducción de más proveedores privados y el fomento de los seguros privados voluntarios.
Muchas de las reformas en curso se han apoyado en una digitalización más amplia y en soluciones electrónicas para la comunicación, la supervisión y la prestación de servicios. (Nota: Véase también acerca de la "Comunicación del Equipo Médico" y un análisis sobre la Comunicación en Salud.) Las numerosas reformas y los cambios en curso han provocado varios cambios en las relaciones de rendición de cuentas. A nivel general, hemos pasado a una situación en la que las relaciones de rendición de cuentas se han hecho más explícitas que en la época anterior, en la que muchas cuestiones de rendición de cuentas permanecían sin articular y se suponía que se resolvían dentro de los rangos profesionales o internamente en la estructura pública jerárquica. El resultado general es un sistema más complejo y estratificado a lo largo del tiempo. Esto se observa en la interacción entre las formas de rendición de cuentas horizontales y verticales.
También se aprecia en las continuas luchas sobre los límites de la rendición de cuentas profesional y en la introducción de la rendición de cuentas administrativa, respaldada por la amenaza de la intervención política/administrativa. Una tendencia importante del desarrollo es, por tanto, que la rendición de cuentas administrativa ha cambiado para incorporar una dimensión más gerencial, con una creciente dependencia de las dimensiones de rendimiento y de la rendición de cuentas contractual/de mercado. En algunos casos, estos tipos de rendición de cuentas relacionados con la NGP han sustituido a formas más tradicionales, pero más a menudo se han añadido sobre las formas existentes, creando a veces tensiones y falta de claridad para los responsables implicados. Nunca te pierdas una historia sobre derecho bancario y financiero, de esta revista de derecho empresarial:
Se pueden encontrar ejemplos de un mayor gerencialismo en la "reforma empresarial" noruega que, en 2002, creó organizaciones de reparto semiindependientes con consejos de administración en lugar de una dirección elegida políticamente y gobernadas a través de "documentos de dirección" detallados con exigencias de rendimiento desde el ámbito estatal (Byrkjeflot y Neby 2008; Mattei et al. 2013). A pesar de la intención declarada de dotar a las empresas sanitarias noruegas de un alto grado de autonomía dentro de este marco de dirección por objetivos, se han dado varios ejemplos de intervenciones jerárquicas en las decisiones operativas a nivel hospitalario, por ejemplo en lo que respecta al cierre de unidades hospitalarias. En Dinamarca también se han realizado experimentos con "hospitales libres" de propiedad pública que funcionan con un control jerárquico menos estricto, y Dinamarca también ha recurrido a la contratación de hospitales privados como parte de la garantía nacional del tiempo de espera. Tanto en Dinamarca como en Noruega se supervisa el rendimiento con un nivel de detalle significativo, y los resultados se publican en Internet para apoyar el escrutinio externo (sociedad civil) y facilitar la elección (por ejemplo, esundhed.dk). Pero los datos de rendimiento también se utilizan ampliamente en las relaciones de rendición de cuentas entre el Estado y las regiones.
Los datos de actividad se utilizan para la asignación de recursos en ambos países, y el rendimiento con respecto a la aplicación de las directrices políticas estatales, como las directrices, las recomendaciones y las orientaciones políticas, se supervisa y es objeto de debate entre los agentes estatales y regionales/locales. En ambos países, observamos indicios de que la rendición de cuentas profesional se ve cada vez más cuestionada por los intentos de superponer formas externas de rendición de cuentas administrativas o basadas en contratos o en el mercado.
La rendición de cuentas profesional se ha vuelto en sí misma más formalizada, estandarizada y transparente. Algunos ejemplos de esta tendencia de desarrollo son la formulación de directrices de tratamiento clínico y la vigilancia de su aplicación a través del amplio programa de acreditación de los hospitales daneses, que se aplicó entre 2007 y 2015 (Burau y Vrangbæk 2008; Vrangbæk 2009), pero que actualmente se encuentra en fase de reconstrucción.
Las directrices clínicas también se aplican en el caso noruego, junto con descripciones detalladas de las vías de acceso para determinados grupos de pacientes. Tanto en Dinamarca como en Noruega, existe una tendencia a que la responsabilidad de la sociedad civil desempeñe un papel más importante. Esto es posible gracias a la mejora de la transparencia y a la evolución general hacia una sociedad cívica más informada y menos inclinada a aceptar variaciones en la calidad.
Las organizaciones de pacientes siguen desempeñando un papel importante dentro de la política sanitaria, pero a ellas se suman cada vez más grupos de interés y campañas virtuales ad hoc que han complementado a las organizaciones de interés tradicionales de la sociedad cívica y a los medios de comunicación de masas en las funciones de rendición de cuentas de exigir información y emitir juicios. La rendición de cuentas judicial en general sigue desempeñando un papel menor, sobre todo en los dos sistemas sanitarios nórdicos. Nunca te pierdas una historia sobre derecho bancario y financiero, de esta revista de derecho empresarial:
Sin embargo, existe una tendencia a desarrollar derechos más específicos en el ámbito médico, por ejemplo, en relación con las garantías de tiempo de espera, el derecho a la información, etc. Aunque estas normas no son derechos judiciales formales en todos los casos, forman parte de una tendencia hacia una formulación más explícita de los derechos del paciente que complemente la obligación general del sistema médico. Esta tendencia apunta hacia una creciente judicialización de la asistencia médica.
Otro motor de esta evolución es la adaptación a la legislación de la UE, por ejemplo en materia de asistencia médica transfronteriza. Esto crea un nuevo tipo de responsabilidad mixta judicial y política entre los ciudadanos, las autoridades sanitarias nacionales y las instituciones de la UE (Tribunal de Justicia y Comisión), con el efecto de reducir la soberanía política nacional. Otra tendencia común en los dos países es la creciente importancia de la rendición de cuentas horizontal. Esto puede interpretarse como un esfuerzo posterior a la NGP para reducir la fragmentación creada por las reformas anteriores y para dar cabida a las demandas del envejecimiento de la población con más necesidades de atención crónica. Ambos países han introducido reformas para fomentar una prestación de servicios más fluida entre los distintos niveles de atención sanitaria y social.
Las relaciones intergubernamentales se han estrechado con una colaboración obligatoria más formalizada entre las regiones (hospitales) y los municipios.
Las regiones, los municipios y las organizaciones de prestación atraen relaciones de "responsabilidad dinámica" basadas en redes, recursividad, deliberación, innovación, inclusión y publicidad.
Curiosamente, estas estructuras horizontales de rendición de cuentas van acompañadas, en cierta medida, de presiones de rendición de cuentas más fuertes por parte del Estado en términos de mecanismos de supervisión y sanción de la actuación conjunta de las organizaciones de reparto a nivel regional y local. El resultado es una interacción dinámica entre la rendición de cuentas horizontal y vertical en la que participan actores estatales, regionales y municipales. Basándonos en estas observaciones, podemos concluir que hay indicios de que se está circunscribiendo el núcleo tradicional de la rendición de cuentas basada en la selección y la confianza con una capa más gruesa, compleja y penetrante de rendición de cuentas de supervisión y sanción. Esto puede observarse en el ámbito clínico, donde la dependencia tradicional de las formas de rendición de cuentas basadas en la selección y la confianza se ve desafiada por los sistemas basados en las tecnologías de la información para supervisar el rendimiento y por el uso generalizado de directrices clínicas, normas y procedimientos operativos. En términos de los criterios desarrollados por Mansbridge, esto puede explicarse en parte por una reducción del precio de la supervisión debido a la introducción de soluciones informáticas y a la recopilación de "grandes datos". Alternativamente, se puede argumentar que parte del coste se ha trasladado a los supervisados, ya que son ellos los responsables de tomarse el tiempo de introducir los datos y proporcionar así la base para la (auto)supervisión. Una evolución similar se ha producido en las relaciones de responsabilidad de los hospitales y las autoridades públicas (regiones y municipios). El aumento de las expectativas de los pacientes y de la población en general contribuye a esta evolución.
La autoridad de los profesionales médicos se ha debilitado y la población está menos dispuesta a aceptar las diferencias de calidad o los fallos. En términos de rendición de cuentas, esto lleva a reforzar tanto la rendición de cuentas cívica como la rendición de cuentas de los gestores, utilizando en ambos casos la mayor disponibilidad de datos sobre el rendimiento. Un tercer impulso para el desarrollo es, por tanto, que los políticos y burócratas a nivel estatal y regional, así como los gestores de los hospitales, se ven presionados para encontrar formas eficaces de gestionar la creciente demanda de servicios sanitarios. El aumento de la demanda se debe al envejecimiento de la población, al aumento de las expectativas de los ciudadanos y a los avances de la tecnología médica. Esto ha hecho necesario un régimen de control más estricto y una mejor supervisión de la actividad y los resultados económicos. Esta evolución también se observa en la relación entre el Estado y las regiones/municipios, donde el Estado de ambos países ha implantado una gobernanza más estricta de los resultados económicos y sanciones más duras en caso de rebasamiento del presupuesto.
Los aumentos de productividad son obligatorios y el incumplimiento de dichos aumentos da lugar a sanciones económicas. Además, los dos estados nórdicos también utilizan medios más suaves en forma de evaluación comparativa y publicación de datos comparativos para que las regiones/hospitales rindan cuentas y los ciudadanos/pacientes puedan hacer lo mismo.
Estudio y Reformas
La litaratura ha argumentado que el análisis de la dirección de la rendición de cuentas puede revelar información importante sobre los actores y la relación entre ellos dentro de un régimen de rendición de cuentas determinado. El elaborado marco para estudiar la rendición de cuentas en la atención médica permite ir más allá de los estudios existentes, que han tendido a centrarse en la relación entre la profesión médica y algunas de las otras dimensiones mencionadas (por ejemplo, el Estado o el mercado). El desarrollo de un marco es un paso importante en el proceso de elaboración de estudios comparativos de los regímenes de rendición de cuentas. Basado en la experiencia de varios autores, nuestras opiniones y recomendaciones se expresarán a continuación (o en otros artículos de esta revista, en cuanto al derecho financiero y bancario, y respecto a sus características y/o su futuro): Hasta ahora, ha habido pocos estudios comparativos de los regímenes de rendición de cuentas en el ámbito médico.
.
Dichos estudios y también los estudios de casos históricos de sistemas individuales pueden ser útiles para comprender la relación entre las reformas y las relaciones de rendición de cuentas en la teoría y en la práctica. Una cuestión principal de este artículo es si las reformas recientes han implicado un cambio hacia formas de rendición de cuentas más formalizadas y basadas en sanciones.
Tomando como ejemplo los dos países nórdicos de Dinamarca y Noruega, llegamos a la conclusión de que se han introducido una serie de reformas en el ámbito médico, entre las que se incluyen:
reformas al estilo de la NPM a partir de la década de 1980 que introducen la elección, los incentivos económicos, la medición del rendimiento y la transparencia (actividad, servicio y calidad clínica);
reformas estructurales que cambian el equilibrio entre la gobernanza central y la descentralizada;
cambios en la combinación pública/privada de la atención médica mediante la introducción de más proveedores privados y el fomento de los seguros privados voluntarios;
diversas reformas y cambios para promover la integración de la atención; y
la digitalización y las soluciones basadas en Internet para la comunicación, la supervisión y la prestación de servicios.
Estas diferentes reformas han dado lugar a cambios graduales en las relaciones de rendición de cuentas, con una creciente dependencia de las medidas de transparencia formalizadas y un énfasis cada vez mayor en las formas de rendición de cuentas políticas, administrativas, de gestión, contractuales y jurídicas. Nunca te pierdas una historia sobre derecho bancario y financiero, de esta revista de derecho empresarial:
Sin embargo, dentro de los sistemas nórdicos, esto sólo ha ido acompañado parcialmente de un enfoque basado en sanciones claramente articulado.
Las sanciones siguen siendo en cierto modo internas y están sujetas a negociaciones ad hoc dentro de los sistemas de dirección política, administrativa y profesional.
La definición previa de los criterios y los niveles de sanción es limitada. El resultado general es un régimen de rendición de cuentas bastante complejo y multidimensional en el que los diferentes actores se enfrentan a un escrutinio cada vez mayor, combinado con cierta incertidumbre sobre cuándo y cómo pueden imponerse las sanciones. Revisor de hechos: Kasey
Rendición de Cuentas y Responsabilidad en las Organizaciones y los Sistemas de Salud
Todos los debates sobre la forma de mejorar la calidad y la seguridad de la atención, el control de los costes o la salud de la población, plantean la cuestión de la rendición de cuentas.
.
Detrás de esta noción está la idea de que los sistemas médicos tienen un margen de mejora sin explotar si adecuan mejor la utilización de los recursos a lo que se sabe sobre la idoneidad y la eficacia de la atención.
La interpretación común de la rendición de cuentas es aquella en la que un órgano de gobierno (por ejemplo, el gobierno, la autoridad sanitaria regional, la junta sanitaria o la asociación profesional) está en posición de ordenar a los proveedores o a las organizaciones que cumplan determinadas metas u objetivos.
.
Debido a la autoridad o legitimidad de estos órganos de gobierno, los proveedores u organizaciones creen que deben rendir cuentas de sus logros en relación con dichas metas u objetivos.
La relación entre estos dos lados de la ecuación de la rendición de cuentas no es necesariamente jerárquica, al menos en principio. Una relación de rendición de cuentas puede basarse en un diálogo en el que los proveedores o las organizaciones discuten con los órganos de gobierno sobre su consecución relativa de unos objetivos predefinidos. Incluso la definición de metas y objetivos puede realizarse mediante un proceso de colaboración entre los órganos de gobierno y los proveedores u organizaciones interesados. Es decir, en resumen, la noción de rendición de cuentas no tiene por qué reducirse a la aplicación de controles formales sobre las propias actividades o comportamientos. A pesar de las variaciones en los enfoques de la rendición de cuentas, un régimen de rendición de cuentas siempre se basará en tres elementos: una definición clara de las metas u objetivos deseables (el objeto de la rendición de cuentas), la capacidad de medir y supervisar la consecución de las metas y un conjunto de consecuencias para los proveedores u organizaciones si los logros relativos a las metas u objetivos no son satisfactorios.
.
Definir metas y objetivos en el ámbito médico no es fácil y es un terreno controvertido.
Los objetivos cuantitativos sobre el volumen de atención no dicen nada sobre la calidad de la atención o la experiencia del paciente.
Los objetivos en torno a la prestación de la atención pueden tener sólo una relación tenue o muy indirecta con la mejora de la salud y el bienestar de una población.
La supervisión del proceso o de los resultados de la atención requiere una información correcta, adecuada y puntual si el objetivo es proporcionar una retroalimentación útil a los proveedores de atención y servicios.
Las consecuencias del fracaso en el rendimiento de los proveedores pueden ser más o menos coercitivas. Una organización puede enfrentarse a recortes presupuestarios tras un mal rendimiento, pero también puede recibir apoyo para desarrollar capacidades de mejora. Aunque la rendición de cuentas es un elemento clave para mejorar la gobernanza y la gestión de las organizaciones y los sistemas médicos, una relación de rendición de cuentas puede desarrollarse con una preocupación por el aprendizaje y la mejora más allá del control y las sanciones. Así pues, los regímenes de rendición de cuentas en los sistemas médicos se enfrentan a numerosos retos relacionados con la definición de un mandato claro en forma de metas y objetivos específicos, con la atribución de estos mandatos a proveedores u organizaciones capacitados y con el diseño de incentivos para apoyar la relación de rendición de cuentas y la mejora.
Los objetivos están relacionados con la compleja función de la producción (integración de la atención, atención de enfermedades crónicas multimorbilidad, mejora de la salud de la población), y exigirán un amplio conjunto de competencias y conocimientos por parte de los órganos de gobierno y los proveedores, además de una capacidad de colaboración para la mejora de la atención y los servicios. Aunque la rendición de cuentas supone un reto y es fundamental para la mejora de los sistemas médicos (al menos en el contexto del sistema sanitario canadiense), no disponemos de muchas investigaciones sistemáticas que aborden esta cuestión. En este número especial de Healthcare Policy/Politiques de Santé, un programa de investigación bajo la dirección de la profesora Raisa B.
.
Deber (Universidad de Toronto) ha documentado cómo se estructura la rendición de cuentas en diversos sectores y organizaciones del sistema médico de Ontario. Esta colección de documentos es muy valiosa porque es la primera que ofrece una descripción detallada de cómo se desarrollan y estructuran los regímenes de rendición de cuentas en todo el sistema (por ejemplo, en el sector hospitalario, en el sector de los cuidados de larga duración y en la sanidad pública).
Más allá de la riqueza de la descripción del panorama de la rendición de cuentas en el sistema médico de Ontario, este conjunto de trabajos plantea cuestiones importantes en torno al tema de la rendición de cuentas. En primer lugar, demuestra que la rendición de cuentas aún está en pañales, no porque los proveedores o las organizaciones no quieran rendir cuentas o porque los órganos de gobierno no quieran hacerles rendir cuentas, sino porque identificar los objetivos adecuados y establecer los mecanismos adecuados para rendir cuentas de la utilización de los recursos médicos es una tarea compleja. En segundo lugar, estos documentos tratan sobre todo de los regímenes de rendición de cuentas dentro de los límites actuales del sistema con sus silos. No se dice casi nada sobre los retos y las promesas de desarrollar regímenes de rendición de cuentas en el contexto de redes o programas que trasciendan los límites profesionales u organizativos actuales. Por último, esta colección de artículos sólo se refiere de forma marginal a la cuestión de los incentivos económicos, que parecen ser una palanca clave que los órganos de gobierno utilizan para influir en los comportamientos de los proveedores de atención médica y en su propensión a tomarse más en serio algunas metas u objetivos.
Rendición de Cuentas y Tribunal de Cuentas
Al respecto del Tribunal de Cuentas, véase información en esta enciclopedia jurídica.
Rendición de Cuentas en el Derecho Administrativo
Admitiendo la dificultad de implantar un sistema único de contabilidad interna o de gestión, por la composición del sector público basado en organizaciones complejas, en las que existen poderes y responsabilidades distintas, objetivos y fuentes de financiación diferentes, es evidente que la información suministrada por la contabilidad externa o financiera no cubre todas las necesidades informativas del sector público. De la dependencia del poder político, se derivan, al menos tres notas características:
Sometimiento al régimen presupuestario, que es la manifestación de la voluntad política en materia económica del correspondiente órgano político.
La gestión de todo el conjunto del sector público se encuentra sometida a los controles de carácter contable, financiero, de eficacia y de legalidad, al objeto de verificar su adecuación a las disposiciones y directrices emanadas de los órganos políticos; y
Todos los entes del sector público sin excepción, deben rendir cuentas de su gestión a los correspondientes órganos fiscalizadores de cuentas y, en último término, al Tribunal de Cuentas.
Rendición de Cuentas en Derecho Español
Véase la entrada principal sobre Rendición de Cuentas en el ordenamiento jurídico español. La responsabilidad, por otro lado, habla del dominio asociado (véase qué es, su concepto jurídico; y también su definición como "associate" en derecho anglo-sajón, en inglés) pero diferente de la elección moral individual, donde a menudo los cargos oficiales tienen obligaciones de obligación contradictorias. Asunto: administracion-publica. Revisor: Mix
Principio de Rendición de Cuentas en Derecho Electoral
Tema: derecho-electoral.
¿Qué piensas sobre este tema? ¿Tienes alguna experiencia o ejemplo que quieras compartir? ¿Cuál es tu opinión?
Recursos
A continuación, ofrecemos algunos recursos de esta revista de derecho empresarial que pueden interesar, en el marco de la teoría y práctica del derecho bancario y financiero, sobre el tema de este artículo.
Notas
Véase También
Tribunal de Cuentas
responsabilidad, responsabilidad, responsabilidad, control, Responsabilidad ministerial, Gestión pública, política