Seguros de Gastos Médicos
Este artículo es un complemento de la información sobre derecho financiero, en esta revista de derecho corporativo. Aparte de ofrecer nuevas ideas y consejos clásicos, examina el concepto y los conocimientos necesarios, en el marco de los aspectos jurídicos financieros, sobre este tema. Te explicamos, en relación a los principios, prácticas y normas jurídicas financieras y bancarias, qué es, sus características y contexto.
Introducción: Primas por Seguros de Gastos Médicos
Concepto de Primas por Seguros de Gastos Médicos en el ámbito de la contabilidad, el derecho financiero y otros afines: Contraprestación que el asegurado se obliga a satisfacer a la compañía aseguradora en correspondencia a la obligación que ésta contrae de cubrir el riesgo y que representa el costo (o coste, como se emplea mayoritariamente en España) del seguro. Tema: jovenes-africanos.
Jóvenes: aumento de los contratos de seguros médicos en EE. UU.
Uno de los grandes desafíos tanto para ampliar la cantidad de estadounidenses con cobertura médica como para mantener las primas asequibles para las personas con enfermedades crónicas o graves ha sido persuadir a los adultos jóvenes y sanos para que obtengan pólizas.
Los críticos argumentan que la nueva ley impositiva de Estados Unidos ha dificultado aún más esta tarea al eliminar el mandato individual de seguro de salud, una parte de la ley de Asistencia Asequible (Affordable Care Act) que requiere que las personas adquieran un seguro o corran el riesgo de tener que pagar una multa fiscal.
Sin embargo, el efecto del mandato en la cobertura nunca fue particularmente impresionante. En 2014, solo el 28% de los miembros de intercambio tenían entre 18 y 34 años de edad. Ese porcentaje se mantuvo en 2016 y con un período de inscripción más corto en 2017, y el porcentaje de este año puede ser más bajo. Estas cifras están muy por debajo de la tasa de inscripción del 40% que los responsables de seguros estimaron que era necesaria para permitir primas estables. Existe una solución alternativa: una forma modificada de planes de salud con impuestos deducibles altos (HDHP, por sus siglas en inglés) cuyos deducibles anuales a menudo son más de 2.000 dólares (unos 1.725 euros) por familia, que paga por servicios de alto valor como visitas de atención primaria y medicamentos basados en la evidencia sin someterlos a un deducible.
La ley de Acceso a Mejores Cuidados de 2016 (Access to Better Care Act) (H.R. 5652), un proyecto de ley bipartidista presentado en 2016 y acordado en un comité, otorgaría a los HDHP calificados como cuentas de ahorro de salud la flexibilidad para proporcionar cobertura de servicios que manejan enfermedades crónicas de forma prededucible. Los planes de deducibles altos se combinan cada vez más con cuentas de ahorro de salud deducibles de impuestos que se usan para pagar los gastos médicos en los que incurre un individuo o la familia antes de alcanzar el límite de deducible.
Además, las bajas primas anuales de HDHP (generalmente al menos un 10 % más económicas que los planes tradicionales) junto con las cuentas de ahorro para la salud con ventajas impositivas lo han convertido en una oferta sumamente atractiva para los jóvenes y saludables: hubo más de 20 millones de suscriptores en 2016 y solo el 3% de los inscritos tenían 65 años o más. Uno de los argumentos centrales para los HDHP es que, al garantizar que los consumidores tienen dinero invertido, se convertirían en consumidores de atención médica más conscientes de los costes.
Sin embargo, un problema observado en los análisis empíricos es que el alto deducible disuade a las personas de obtener servicios clínicos tanto esenciales como no esenciales.
Desarrollo de la Idea
Los análisis han demostrado que los pacientes inscritos en HDHP eran significativamente más propensos a retrasar o renunciar a las visitas por afecciones agudas y crónicas, chequeos y exámenes que aquellos que se suscribían a los planes tradicionales. Esto es especialmente cierto para adultos y niños de bajos ingresos. Creemos que un enfoque modificado para los HDHP, uno que utilice un diseño de seguro basado en el valor (V-BID), puede reforzar la inscripción HDHP y alentar a las personas a no saltarse la atención esencial.
Retendría los mejores principios de HDHP (elección, discreción de gasto) con protección de cobertura para servicios de alto valor que servirían para limitar los daños de los HDHP (cuidado diferido o prescindible). El primer paso para crear dicho plan es definir servicios de alto y bajo valor.
Las pautas desarrolladas por las sociedades profesionales y promovidas por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. pueden ayudar a las compañías de seguros a sopesar las decisiones de cobertura incluso en ausencia de datos económicos sobre el ahorro de costes (o costos, como se emplea mayoritariamente en América) futuros (las aseguradoras están preocupadas de que los beneficios de las buenas decisiones tomadas hoy pueden tardar años en cosecharse y para cuando se materialicen los pagos, los suscriptores pueden haber cambiado a otra aseguradora.
Sin embargo, las últimas investigaciones sugieren que, debido a una variedad de razones, incluyendo inercia, la cantidad de cambio es modesta). Un segundo paso es adaptar los beneficios de los planes a las personas inscritas individualmente. Esto podría significar someter todo o parte del cargo para exámenes oculares al deducible para la mayoría de las personas, pero hacer que sea gratis para las personas con diabetes, que tienen un mayor riesgo de retinopatía diabética, glaucoma y cataratas.
O podría significar ofrecer estatinas, que reducen los niveles de colesterol, a aquellos con enfermedad cardíaca documentada con un alto descuento. Un contraargumento que anticipamos a este enfoque es que el pensamiento anterior se ha inclinado hacia la simplificación y estandarización de planes de salud para permitir el hecho de que la mayoría de los consumidores no tienen suficiente alfabetización de seguro de salud para tomar las mejores decisiones y la más racional para ellos mismos. Es cierto que la mayoría de las personas considera que el desafío de comprender y tomar decisiones sobre los deducibles anuales, las tasas de coaseguro, los copagos, los desembolsos máximos y las disposiciones de cobertura es abrumador.
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Dado que las opciones adicionales de V-BID solo aumentarían la complejidad, podría ser demasiado para las personas que compran un plan de seguro.
Sin embargo, apostamos que para las personas que ya se han inscrito en un plan de seguro, estos principios generarán una profunda lealtad y confianza a medida que comiencen a ver cómo su plan de seguro cumple con sus mejores intereses. Recientemente, los centros de EE. UU. para los servicios de Medicare y Medicaid finalizaron una regla que brinda flexibilidad a los programas estatales de Medicaid para modificar el coste (o costo, como se emplea mayoritariamente en América) compartido de medicamentos, pacientes ambulatorios, departamento de emergencias y visitas para pacientes internados. Por ejemplo, el programa de expansión de Medicaid de Michigan (EE. UU.), el Plan Michigan Saludable, ahora puede suspender los copagos de los medicamentos en los formularios preferidos e imponer un copago de 8 dólares (unos 6,90 euros) a los que figuran en las listas no preferidas.
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De manera similar, el plan puede imponer un copago por el uso del departamento de emergencias para casos de no emergencia, mientras que renuncia a la participación en los costes (o costos, como se emplea mayoritariamente en América) de visitas ambulatorias para el tratamiento de enfermedades crónicas. Dichos planes de beneficios inteligentes mantienen a los pacientes saludables y fuera del hospital y promueven menos días de discapacidad, menos ausentismo y una mayor productividad de los trabajadores. Fuente: HBR Tema: gastos.
Gasto en Atención Médica
¿Cómo podrían los Estados Unidos dedicar tanto dinero a la atención de salud y, sin embargo, clasificarse tan mal en relación con otros países industrializados en indicadores clave de la salud de la nación? Per cápita, los Estados Unidos gastan casi el doble de lo que gastan algunos de sus pares, pero los estadounidenses se quedan atrás en términos de esperanza de vida, mortalidad infantil, bajo peso al nacer, lesiones y homicidios, embarazos de adolescentes y enfermedades de transmisión sexual, VIH / SIDA, drogas muertes relacionadas, obesidad, diabetes, enfermedad cardíaca, enfermedad pulmonar crónica y tasas de discapacidad. (SH Woolf y L. Aron, eds.
La salud de EE. UU.
En la perspectiva internacional: vidas más cortas, salud más pobre (Washington, DC: National Academies Press, 2013)) Algunos han argumentado que la salud comparativamente pobre de los estadounidenses se debe a la mayor proporción de personas que viven en la pobreza en los Estados Unidos que en los estados de bienestar más generosos de Escandinavia y Europa Occidental, pero este pensamiento no explica por qué este ranking de salud más deficiente se mantiene para los estadounidenses que son blancos, educados, empleados y de ingresos altos. (SH Woolf y L. Aron, eds.
La salud de EE. UU.
En la perspectiva internacional: vidas más cortas, salud más pobre (Washington, DC: National Academies Press, 2013)) Hemos sugerido que los cálculos anteriores han omitido un aspecto del gasto que es de importancia crítica para los resultados nacionales de salud. Esto es gasto en servicios sociales, un área en la cual los Estados Unidos gastan mucho menos en relación con su PIB que sus países pares.
Las nuevas matemáticas desentrañaron la paradoja. Nunca te pierdas una historia sobre derecho bancario y financiero, de esta revista de derecho empresarial:
Si sumamos lo que los países gastan en atención médica y lo que gastan en servicios sociales, el lugar de los Estados Unidos en el ranking de países industrializados cambia considerablemente. Esta suma de gasto es lo que podría llamarse la inversión nacional en salud. Al observar la suma, ya no parece que Estados Unidos sea un gran gastador. El gasto de los estadounidenses en servicios sociales es mucho menos per cápita que el de los países homólogos.
Teniendo en cuenta tanto el gasto en servicios de salud como el de servicios sociales, los Estados Unidos gastan una suma bastante promedio en comparación con sus países pares y, como argumentamos, como resultado tenemos resultados de salud bastante promedio. Este hallazgo es consistente con lo que los expertos en salud pública han argumentado durante décadas: la salud está determinada por mucho más que buenos genes y medicamentos.
La literatura científica estima que al menos el 60 por ciento de las muertes prematuras, por ejemplo, son causadas por factores no médicos.
Los investigadores han estimado que los retornos de salud en la educación aumentan el valor de las inversiones educativas entre un 15 y un 55 por ciento. (DM Cutler y A.
Lleras-Muney, Educación y salud: Evaluación de teorías y evidencia (Cambridge, MA: Oficina Nacional de Investigación Económica, 2006); Para una revisión exhaustiva de la literatura académica sobre la influencia de la educación, la vivienda, el bienestar, las transferencias de ingresos y los derechos civiles en la salud, consulte RF Schoeni et al., Cómo hacer que los estadounidenses sean más saludables: la política social y económica como política de salud (Nueva York: Russell Sage Fundación, 2010)) A la luz de las montañas de otros hallazgos como estos, es lógico pensar que para diseñar un sistema efectivo, uno que realmente proporcione salud y no solo atención médica, se requiere una estrategia para abordar los factores sociales, ambientales y de comportamiento. Tal estrategia requeriría una fórmula de inversión más equilibrada, asignando fondos de manera más equitativa entre las influencias médicas y no médicas sobre la salud.
Tema: derecho-a-la-salud. Ejemplos de tales modelos están vivos y bien en todo el mundo. Quizás el modelo más exitoso es el de Escandinavia, donde la salud se considera de manera más integral y la responsabilidad presupuestaria tanto de la atención médica como de los servicios sociales está centralizada en el gobierno local. Por supuesto, los escandinavos todavía debaten fervientemente las decisiones de asignación de servicios de salud y servicios sociales; sin embargo, el discurso sobre estas decisiones ocurre abiertamente en la esfera pública. Una vez que se alcanza el consenso en el Parlamento, los gobiernos locales pueden mover las inversiones de manera fluida entre sectores para lograr el mayor valor para la salud.
Tema: derecho-a-la-salud. Un análisis comparativo de los valores escandinavos y estadounidenses, sin embargo, revela la profundidad de los desafíos de los Estados Unidos en el lanzamiento de un modelo de atención médica para mejorar la salud de su población.
Aunque los escandinavos y los estadounidenses compartieron puntos de vista similares sobre la libertad personal, la competencia, la acción política y la inversión en tecnología, las concepciones de la salud difieren notablemente.
Consistente con la ideología del individualismo, la noción estadounidense de salud enfatiza la enfermedad del individuo, que debe ser tratada por la atención médica brindada a través de encuentros personales entre médicos y pacientes.
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De manera similar, los comportamientos de salud que se sabe que causan daño, como fumar, el uso de drogas y la mala nutrición, se consideran en gran medida en los Estados Unidos como opciones y fallas individuales.
Mientras que el enfoque escandinavo refleja una visión más amplia de la salud que se basa en la responsabilidad compartida de la comunidad en general. Esta concepción también reconoce los determinantes no médicos de la salud, que se abordan mejor a través de la acción colectiva.
Además, los estadounidenses carecen de confianza mutua y del gobierno que gozan en Escandinavia. Esta desconfianza puede explicar la resistencia estadounidense a la responsabilidad compartida por la salud necesaria para abordar los determinantes sociales, ambientales y de comportamiento de la mala salud. Reconociendo que los valores y la historia divergentes de los estadounidenses impiden la adopción total por parte de los Estados Unidos del enfoque escandinavo, buscamos innovadores nacionales que estuvieran construyendo modelos de prestación de atención médica basados en una nueva concepción de la salud.
Tema: derecho-a-la-salud. Encontramos ejemplares en organizaciones que sirven a estadounidenses que abarcan el gradiente socioeconómico y en diferentes estados de salud. El éxito de estas organizaciones en brindar atención excepcional nos dio la esperanza de que los proveedores y administradores comprometidos puedan encontrar medios prácticos para adoptar una visión más integral de la salud, mejorando la salud dentro de las poblaciones a las que sirven sin aumentar el costo, y en algunos casos, Reduciendo costos.
Sin embargo, su trabajo está contenido dentro de pequeños microcosmos; Su viabilidad a largo plazo (véase más en la plataforma (de Lawi) general) y la ampliación geográfica de los modelos pioneros serán difíciles de lograr, dadas las estructuras de incentivos existentes y las normas culturales. Hemos argumentado que se requiere un cambio de paradigma (modelo, patrón o marco conceptual, o teoría que sirve de modelo a seguir para resolver alguna situación determinada) en la forma en que los estadounidenses ven la salud para que estas y otras innovaciones a pequeña escala crezcan y tengan un mayor impacto.
Tal cambio se caracterizaría por la disposición de los estadounidenses a pensar ampliamente sobre las causas de la mala salud y a aceptar los límites de la medicina. Nunca te pierdas una historia sobre derecho bancario y financiero, de esta revista de derecho empresarial:
Solo así se podrían desarrollar, valorar y mantener innovaciones a gran escala que involucren la coordinación entre proveedores de servicios de salud y servicios sociales.
Los nuevos paradigmas (sistema de creencias, reglas o principios) significan poco si no van acompañados de acciones concretas.
Los Estados Unidos podrían beneficiarse al incorporar una mayor responsabilidad en los incentivos financieros y las recompensas que rigen a las organizaciones de proveedores de atención médica.
En esta área, la inventiva y la libertad de los Estados Unidos para experimentar a nivel local serán de gran utilidad. Los lectores estadounidenses en particular pueden descartar los argumentos de este artículo como pertinentes solo para las personas que enfrentan dificultades financieras y dependen de los servicios de la red de seguridad. Imaginamos que algunos lectores pueden estar paralizados por la complejidad inherente a las relaciones entre la salud, los servicios sociales y los resultados de salud, y por lo tanto pueden considerar la acción estratégica casi imposible.
Cuarto, nos preocupa que algunos lectores se impacienten con la falta de una solución rápida y, por lo tanto, se retiren del diálogo nacional que rodea a la estrategia nacional de inversión en salud. Aquí presentamos lo que creemos son fuertes refutaciones a estos temores.
Lo hacemos con la esperanza de superar, al menos en parte, la tendencia a desengancharse con el material que provoca malestar psicológico. Esta discusión tiene como objetivo mantener a los lectores al fuego, para que cada uno pueda reconocer los roles del individuo y el colectivo, tanto en la creación como en la solución de los problemas del alto gasto en atención de la salud y los malos resultados de salud. Algunos lectores se resistirán a aceptar nuestros argumentos sin más datos. Aunque la literatura científica proporciona evidencia sólida sobre la influencia de los factores sociales, ambientales y de comportamiento en la salud de las personas, las evaluaciones integrales que cuantifican los costos (o costes, como se emplea mayoritariamente en España) precisos y los impactos en la salud de las intervenciones de salud no médicas de base amplia están menos disponibles. Vivienda sólida, una dieta nutritiva, La evidencia sobre el impacto en la salud del empleo, la educación y la vivienda es particularmente considerable. Nunca te pierdas una historia sobre derecho bancario y financiero, de esta revista de derecho empresarial:
Se ha demostrado que los segmentos desempleados y subempleados de la población mueren más jóvenes y tienen peor salud a lo largo de sus vidas que los empleados más remunerados, y este hallazgo es persistente en todos los países y épocas. Parte de este efecto es atribuible a la pobreza que acompaña al desempleo; sin embargo, incluso entre las personas que estaban empleadas pero perdieron sus empleos inesperadamente, los efectos en la salud están marcados.
En una serie de estudios, los investigadores han documentado que la pérdida involuntaria de empleos en la mediana edad está relacionada con una salud más deficiente, que incluye un aumento de los síntomas depresivos y un aumento del riesgo de ataque cardíaco y accidente cerebrovascular de dos a tres veces en diez años.
Los efectos en la salud de la educación son igualmente impresionantes. Nunca te pierdas una historia sobre derecho bancario y financiero, de esta revista de derecho empresarial:
Se ha demostrado que la educación está asociada con la longevidad, y parte de este efecto se debe a su influencia en el empleo y los ingresos.
La evidencia reciente, sin embargo, también revela el efecto independiente de la educación sobre la salud y la duración de la vida; Incluso después de tener en cuenta el estatus socioeconómico, la ocupación y la raza, el efecto de la educación es sólido.
Muchos estudios han demostrado que la cantidad de años de escolarización completada es altamente predictivo de buena salud. Autor: Williams Smedley y Syme, Promoting Health; DR Williams y PB Jackson, "Fuentes sociales de las disparidades raciales en la salud", Health Affairs 24, no. 2 (2005): 325-34; M.
Marmot, "Determinantes sociales de las desigualdades en la salud", Lancet 365, no. 9464 (2005): 1099–1104; ALB Pavão et al., “Determinantes sociales del uso de los servicios de salud entre trabajadores de universidades públicas”, Revista De Saúde Pública 46, no. 1 (2012): 98-103; Schoeni et al., Haciendo a los estadounidenses más saludables; SH Woolf y P (consulte más sobre estos temas en la presente plataforma online de ciencias sociales y humanidades). Braveman, “Donde comienzan las disparidades en la salud: el papel de los determinantes sociales y económicos, y por qué las políticas actuales pueden empeorar las cosas”, Health Affairs 30, no. 10 (2011): 1852–59. JM McGinnis, P. Williams-Russo y JR Knickman, "El caso de una atención política más activa a la promoción de la salud", Health Affairs 21, no. 2 (2002): 78-93; BDSmedley y SL Syme, Promoción de la salud: estrategias de intervención desde la investigación social y del comportamiento (Washington, DC: National Academies Press, 2000); DR Williams, MB McClellan y AM Rivlin, "Más allá de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio: Logrando mejoras reales en la salud de los estadounidenses", Health Affairs 29, no. 8 (2010): 1481-88.